什麼是保險契約所定義的「意外」？

↗️什麼是保險契約所定義的「意外」？

……【意外?根本不意外?】

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金融消費評議中心，消費者到評議中心投訴的統計中，意外險比例是所有險種中的第2高。

想要用最低保費買到最多保障，消費者有必要清楚認識意外險理賠時的限制。

…………【相關法律】

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保險法第131條~

意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，要件需具有「外來性」與「突發性」。

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「外來性」指的是外在因素，排除身體內部的疾病因素，但不一定需要有外在傷痕。

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「突發性」指的是突然發生，事故的發生無法預料，而排除慢性、反覆性、持續性的事故。

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對於這兩項要件，常見的爭議如運動傷害造成扭傷、韌帶受傷，因屬於自體施力不當，沒有接觸其他外在物體，所以缺乏「外來性」，但金額通常不大，部分保險公司避免雙方爭執乾脆通融理賠。

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又如「過勞死」，因為是身體長期累積，造成心肺衰竭死亡，因此缺乏「突發性」而無法認定為意外事故。

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還有特定案例難以界定，例如高山症與熱衰竭是由氣候變化而引起的疾病，早年法院判決認定非屬意外事故，近年的判決則均認定為意外。

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又如登革熱、日本腦炎、瘧疾、恙蟲病等以蚊蟲做為媒介而傳染病菌者，目前部分法院判決認為蚊蟲叮咬不會造成傷害，實際所受的傷害是來自於病菌而缺乏「外來性」，因此定義上依然有相當的灰色地帶。

……【意外與疾病同時發生，訴訟機率較大】

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發生意外事故常常並非單一原因造成，

例如頭部撞擊地面，同時又有腦中風發作等狀況，那麼到底要認定是「疾病」還是「意外」？站在家屬的立場，都會直接看結果，有外傷自然會認為是「意外」所致。

但站在保險公司的立場，自然會懷疑是因為疾病發作才倒向地面，當然就會認定為「疾病」事故。

雙方產生意見的分歧，最後往往只能走向法院，希望藉由法庭獲得更詳細的醫學鑑定報告以釐清真相。

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被保險人身體帶有疾病又發生意外事故，這種多數原因競合的情況，欲做事故的界定，法院通常會採用「主力近因原則」。

假如導致被保險人死亡或受傷的主要原因有兩個以上，而且每一個原因之間有因果關係且又未中斷時，則最先發生且造成一連串事故發生的原因，就是所謂被保險人死亡或受傷的「主力近因」。

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換句話說，腦中風與頭部撞擊地面都是造成死亡的原因之一，先發生的原因就是最後死亡的主力近因。

但問題來了，到底何者先發生？這是保險公司通常會拒絕理賠而希望透過訴訟釐清的原因，只要證明腦部出血點與頭顱撞擊的位置不同，即可證明是腦中風所致。

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當發生理賠糾紛時，需了解雙方對於「舉證責任」的分配原則。

民事訴訟法有規定~

「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。

但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」

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意思是申請理賠時，受益人需負舉證責任；

而若事故並非契約約定的保障範圍或涉及除外責任而拒絕理賠時，則保險公司需負舉證責任。

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但是若受益人不在場，難以舉證或證據遙遠時，則按照「公平原則」，應減輕受益人的舉證責任，只要證明意外事故的確發生，不需證明事故發生的具體確實原因。

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而保險公司若反對主張，則需要提出相當的反證。

如上述腦中風合併意外事故的例子，受益人只須舉證意外事故有發生，保險公司若要反對，則需舉證事故是疾病所致，若撞擊點無法排除意外所致，保險公司就理應給付保險金。

……【意外失足還是自殺？】

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意外險除外條款中的「要保人、被保險人的故意行為」也是意外死亡案件中常見的拒賠原因，若是沒有目擊者的情況，又有以下的狀況，保險公司就可能以「自殺」拒絕理賠。

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1.無故到人煙罕至的荒野、海岸

2.無故攀爬到頂樓

3.女兒牆超過110cm

4.背負高額負債

5.具有憂鬱症等精神疾病病史

在這種時候需要更多的事證來釐清，就可能要上法院，然而若法醫或檢調單位「無法排除」自殺，家屬又無法提出足以證明被保險人不可能自殺的事證時，敗訴的機率就會很高。