「住在醫院裡」就等同「住院」?X門診手術？

↗️「住在醫院裡」就等同「住院」?X門診手術？

⛔……【個案1】

0先生因工作的關係導致腰椎間盤突出，經常下肢疼痛、腳麻，醫師建議開刀治療，於是到一家專門診所接受內視鏡腰椎間盤切除手術，並住院觀察了一晚，共花了7萬8千多元，加上開刀，共自費8萬9千元。

依診所開立的收據，病床費是1千元，手術費4萬3千元，材料費及藥材費共4萬5千元0

……【保單條款】

病房費每日限額1千元、

住院醫療費用（含住院手術費）每次限額10萬元

……【實際理賠】

照理說保險公司應該要全額給付8萬9千元才對，但實際只理賠1萬元。

《原因》

●1

保險公司認定0先生的情況不算住院，只能算是門診。

門診手術保險金的限額就是1萬元。

●2

按保單條款約定~

保戶必須前往依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院住院診療，才符合保單對住院的定義。

診所只能看門診，不能收病人住院，雖然診所可以設觀察病床，但該病床只是為了治療上觀察病人的病情，即便保戶在診所觀察數日，仍為門診而非住院。

……【實務上】

有些公司為考量保戶的就醫習慣及醫療資源分布情形，會採行較條款寬鬆的理賠方式。

最常見的就是在婦產科診所生產的情形，白內障手術治療。

不過，實際的情況還是要看所投保公司的做法。

⛔……【個案2】

醫院急開刀做手術，開完之後，病床全滿，只能到急診室過夜，事後申請保險理賠，保險公司卻說待在急診室不算住院，無法給付。

《原因》

●

金管會在2014年3月開始，取消待6小時急診算住院一天。

●

金管會105年所頒佈的「住院醫療費用保險單示範條款」修正版中，將「住院」定義為「不包含《全民健康保險法》第51條所生之日間住院，及《精神衛生法》第35條所稱之日間留院」。

●

日額給付型已經取消急診保險金的設計；

而實支實付型，則只理賠「實際醫療支出」。

《注意》

●

105年示範條款修正前的舊保單，日間住院只要符合「必要性醫療」的定義，保險公司還是會給予理賠；

但在修正後，不論是日間住院或急診保險金（留觀），則都已取消在理賠範圍之列。

●

105年修正前舊保單、修正後新保單定義不同。