商業保險X勞基法

↗️商業保險X勞基法

……【前言】

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什麼是保險?

讓保險公司轉嫁，公司（或個人）無法承受的巨大風險。

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什麼是巨大風險？

門診一次賠一千，有嗎？

住院一次賠兩千，有嗎？

手術一次賠三萬，有嗎？

其實這都算是小風險。

⛔

如何去評估大風險呢？

你比較擔心住院 10 天，還是 100 天？

你比較擔心自費 3 萬，還是自費 30 萬？

如果你是選擇後者，那麼恭喜，答對了。

已經明白保大再想小的意義了。

……【商業保險X注意事項】

⛔1

職業病不理賠（無法抵充職業病所致職災補償）

常見條款一般不保事項外，本公司對於下列事項不負理賠責任：.

受僱人之任何疾病（包括職業病）或因其所致之傷害...

⛔2

理賠的約定條款~

被保險人於本契約生效日或復效日起，經醫院醫師診斷確定初次罹患或遭受符合「重大傷病範圍」項目之一者，並取得「全民健康保險保險人」核發之重大傷病證明者，保險公司多會按重大傷病初次診斷確定日時，按約定給付「重大傷病保險金」，爾後這個保單契約效力也可能就終止。

……【實支實付】

⛔1

住院花多少，實支實付就賠多少嗎？

●

不一定。要看條款。

確認自費範圍是否在理賠項目

其次要看支出的額度有沒有超過保險金額

（例如投保額度 10 萬，但如果花 1 5萬，最終還是只會理賠 10萬而已）

⛔2

只要是健保不給付的，實支實付都賠嗎？

●

不一定。

實支實付雖然會理賠自費，但其中也有「除外責任」的限制且並非所有自費實支實付都可以概括

所以條款的文字也很重要。

⛔3

什麼是轉換日額？

●

當住院醫療花費不高的時候，理賠金額就不多

（例如住健保房，又沒花到多少醫療費用）

此時要看保單條款有沒有「轉換日額」。

如果有就能夠轉換以住院天數來做理賠

例如日額 1000元，住院 5天，轉換後就理賠 5千塊（但注意「轉換日額」跟「實支實付」只能二擇一）。

⛔4

如果沒有用健保身份就醫呢？

●

實支實付是利用健保支付當第一層的給付，當健保範圍包不住的時候，它就成為第二層的保護傘。

因此如果沒有用健保身份去就醫，那麼實支實付會直接變為第一層來承受醫療費用，此時的支出金額會大幅增加。

理賠金額增加＝整體費率可能增加

這對乖乖使用健保身份的人並不公平

因此主管機關為避免爭議

於示範條款規定

非健保身份或去非健保醫院就醫時，理賠金額要打折。

這樣做對其他保戶才公平，

但打折不得低於65％（目前最高為 85％）。

⛔5

投保實支實付好?還是日額手術險好？

●

這兩個險種的優缺點不同，無法做比較，以下僅提供各自的優勢與缺陷，沒有哪個一定好或壞，

要看每個人當時遇到的狀況才能夠判斷。

>實支實付

優點：遇到高額自費，實支實付可以發揮很大的功用。

缺點：住健保房且自費金額不高時，理賠的金額可能受限。

>日額手術

優點：當住院天數長或進行難度較高的手術，理賠金額通常不低。

缺點：平均住院天數下降，不理賠自費項目

⛔6

有投保終身醫療，還要買實支實付嗎？

●

不一定，要看每個人的狀況而定。

首先兩者的條款跟給付內容大不相同，終身醫療為傳統的日額手術險，不給付自費支出

如果遇到高額的醫療花費還是得自掏腰包喔。

如果擔心高額自費的朋友

還是建議視情況考慮投保實支實付來加強保障喔

⛔7

可以投保第二家保險公司的實支實付嗎？

●

目前可以，但要看保險公司是否願意接受

⛔8

該如何挑選實支實付？

✔ 醫療費用額度

✔ 轉換日額額度

✔ 住院天數增加時，使否增加額度

✔ 條款細節（如門診手術、概括條款等）

✔ 整體保費

……【名詞定義】

⛔

勞基法第59條第4款~

死亡補償受領人身分與順位。

與民法第1138條關於遺產「法定繼承人」之規定並不相符。

因此，將團體保險之身故保險金受益人約定為「法定繼承人」，將有可能導致應受領之人未獲應得之補償，此時，該受領人仍得依據勞基法第59條第4款向雇主提出求償。

⛔

意外險（或稱意外傷害險）理賠的意外 ，不止是「意料之外」？

●

意外險所定義的意外~

必須同時符合非由疾病引起、突發事件及外力造成等三大條件，不是只發生意料之外的事故就算。