意外險X灰色空間

↗️意外險X灰色空間

……【意外事故，必須有三大條件】

⛔

>外來性

>突發性

>不可預料性（非自願）

●

外來性~

不能以「有沒有外傷」來做為判斷標準。

即使沒外傷，也是可能具備外來性的。

例如，中暑。

所以，由外在原因所產生的，

例如（蚊蟲叮咬、動物咬傷、車禍撞擊、工作受傷）等，因為外在原因所產生的傷害。

如果是由內在原因所造成，

例如（感冒、細菌感染、器官老化、疾病）等，這些就不具備外來性。

●

突發性~

在短期間內快速發生，並非累積一段時間所造成的。

《例外》

被保險人可否預期?

《舉例》

車禍遭到撞擊骨折，就是「基本原則」的突發性。因為是短時間內發生的。

但「例外」呢?

今天車禍撞擊，覺得人沒事，結果一個星期以後才發現身體內出血。

這時雖然已經經過一段時間，但事情的發生不在當事人的預期內，也具備「突發性」。

●

不可預料性（非自願）~

就是排除「故意」行為。

《例如》

被保險人明知道喝農藥會死亡，還是喝下去，這樣就不具「不可預料」。

《例外》

如果是一個小孩，真的不知道喝農藥會發生什麼事情，不幸喝下去了，具備「不可預料性」

（對這個小孩子而言他不知道後果），還是可以主張得理賠喔。

……【個案討論1】

⛔

腳扭傷是自己造成的，所以不賠?

思考~

1外來性？------是外來原因所造成的嗎？

2突發性？------是短時間內造成的嗎？

3不可預料性？------是故意去扭的嗎？

《解析》

傷口分成兩大類~

【開放性傷口】：

擦傷、切傷、穿刺傷等等，在皮膚表面看得到傷口的，也就是所謂的「外傷性」。

【閉鎖性傷口】：

扭傷、挫傷、脫臼等等，皮膚表面沒有傷口破損的。

●

為什麼「扭傷跟挫傷」都一樣是閉鎖性傷口，

但扭傷卻被說不賠？差異到底在哪裡？

●

挫傷是皮下血管出血，也就是所謂的「瘀血」。

●

為什麼保險公司有時候會要求寫「挫傷」才理賠？

因為挫傷通常是遭到「撞擊後」所產生的，不管是自己跌倒或是撞到外物，都有可能產生挫傷。

但「扭傷」大多是自己走路或搬重物所致，所以通常拒賠的說法是：

「這是你自己扭到的，這樣不具外來性，所以不賠」。

……【思考】

這樣的說法是否合理呢？

……【個案討論2】

⛔

「拉傷」屬於閉鎖性傷口。

判斷是否符合意外理賠，有下列兩種分別：

1無任何外力的拉傷……抓背拉傷→（不賠）

2因外力拉傷……搬重拉傷→（賠）

●

申請理賠的時候，保險公司怎麼會知道你是自己抓背拉傷，還是搬運重物拉傷呢？

《重點》

診斷證明書。

沒有人會比他更清楚事故的發生經過，所以這時病患的「主訴」就會變得非常重要。

●

醫生沒在現場，無法判斷意外原因。

所以可參考病患「主訴」做為依據。

●

務必「說好主訴，寫好原因」~

不要「主訴」說：跌倒受傷。

結果「原因」寫：車禍受傷。

這樣就尷尬了。

⛔

保險公司還是可能會以「非意外」來拒賠。

怎麼辦?

這時就要請保險公司提出「證據」。

例如「扭傷」不是意外造成的證據

（這通常不是那麼容易證明）。